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venerdì 13 aprile 2018

LA SALUTE PRIMA DI TUTTO


La salute non è uguale per tutti: chi può spendere si cura prima e meglio, per gli altri ci sono liste d’attesa, dai tempi spesso giurassici, che tutti hanno avuto il dispiacere di sperimentare almeno una volta nella vita. Anzi, ci sono casi limite in cui l’esame medico, la cura o il posto letto non sono arrivati in tempo utile per salvare il paziente. Non ci si deve stupire se aumenta la propensione verso il regime privato, che è più veloce, ha orari più flessibili e si attrezza sempre meglio per offrire prestazioni a prezzi, tutto sommato, concorrenziali rispetto al ticket.
Ma il sempre maggiore ricorso alla sanità privata non scalfisce il macigno delle liste d’attesa nel Servizio sanitario nazionale (Ssn), appesantito da molti fattori. C’è ancora troppo consumismo sanitario e un eccesso di medicalizzazione: si continuano a prescrivere troppi esami e visite inutili e inappropriate. L’invecchiamento demografico fa crescere il numero di pazienti cronici “complessi”, cioè affetti da più malattie (sono il 21% della popolazione), che assorbono una buona fetta delle prestazioni ambulatoriali.
Manca la giusta trasparenza: c’è disallineamento tra tempi d’attesa (più lunghi) per chi sceglie il Ssn e quelli più snelli di chi invece opta per l’intramoenia (l’attività libero professionale dei medici “all’interno delle mura” dell’ospedale). Insomma, a pagamento si fa molto prima.
 
 

Un obbligo cruciale, quello  contenuto nel Piano nazionale di governo delle liste di attesa (tra l’altro fermo al triennio 2010-2012 e non ancora aggiornato) dispone che le Asl assicurino ai cittadini che il primo appuntamento per una visita specialistica avvenga al massimo entro 30 giorni dalla richiesta di prenotazione e quello per un esame diagnostico entro 60. E non sarebbe un obbligo all’italiana se non fosse stata prevista una via di fuga: sono tempi che devono essere garantiti almeno al 90% dei cittadini che richiedono la prestazione.
Mai arrendersi al primo colpo: con le prenotazioni bisogna insistere, perché un posto si potrebbe liberare (per un’improvvisa rinuncia) anche un momento dopo o di lì a qualche giorno.  Ritentando si può essere più fortunati e riuscire a ottenere un appuntamento più ravvicinato nel tempo e soprattutto entro i limiti previsti dalle norme.
Grave poi, che il paziente non venga mai informato del fatto che, a fronte di tempi d’attesa che superano le soglie previste, ha diritto a ottenere la prestazione in regime di libera professione (intramoenia) a spese dell’Asl. In pratica, non dovrà pagare nulla di più oltre al ticket (e superticket, quando previsto). Queste priorità valgono però solo per le prime visite e per le prime prestazioni diagnostico terapeutiche: lo prevede il decreto legislativo n. 124 del 1998.
 
 

Se invece si chiede di andare in una specifica struttura sanitaria, perché più vicina a casa o, come spesso accade, perché suggerita dal medico che ha fatto la prescrizione, è più facile che fiocchino tempi d’attesa biblici. Non dobbiamo meravigliarci: è normale che si formino code negli ambulatori e negli ospedali più gettonati. Ciò che invece non dovrebbe accadere, in quanto vietata dalla Legge finanziaria 266 del 2005, è la sospensione delle prenotazioni, le cosiddette “liste bloccate”. E invece nel 20% dei casi ci si sente dire che non c’è una data disponibile o che non hanno ancora l’agenda. La pratica delle liste bloccate, tra l’altro, è punita con una multa da 1.000 a 6.000 euro. Questo è il malcostume da condannare, poiché è un oltraggio alla trasparenza, presupposto necessario per procedere a monitoraggi (anche questi previsti dalla legge) che individuino aree critiche sulle quali intervenire con urgenza.
Eppure sulla carta il nostro sistema sanitario è tra i più invidiati al mondo: l’agenzia americana Bloomberg nella sua ultima classifica mette la sanità italiana al primo posto in Europa e al terzo nel mondo. Valutazioni che hanno fatto inarcare le sopracciglia agli osservatori più attenti. Fu istituito alla fine del 1978 e tenuto a battesimo dall’allora ministra della Sanità Tina Anselmi, prima donna in Italia a raggiungere i vertici di un dicastero. La riforma smantellava il sistema delle casse mutue, causa di squilibri e disparità di trattamento tra i cittadini. Non solo perché ciascuna mutua era competente per una categoria di lavoratori (e familiari a carico), ma anche perché la qualità delle prestazioni variava sensibilmente a seconda della cassa di appartenenza. Il Ssn è dunque nato per dare piena attuazione al diritto alla salute sancito dall’articolo 32 della Costituzione e pertanto, si ispira ai princìpi dell’universalità, dell’uguaglianza e dell’equità. Princìpi, appunto, perché poi nella realtà il sistema sanitario è lo specchio dei problemi e dei mali del paese: divario Nord-Sud, differenze tra le singole Regioni (federalismo sanitario), burocrazia, inefficienze, corruzione, sprechi, invecchiamento del personale, mancanza di turn over.
Sarebbe però sbagliato immaginare la nostra sanità pubblica come una miserevole landa di mediocrità e iniquità, perché in mezzo a tanti problemi non mancano vette d’eccellenza. L’immagine generale, che i dati restituiscono, è però quella di un Ssn che perde terreno.

 

È pura utopia pensare di poter garantire tutto a tutti subito. Le liste d’attesa sono fisiologiche in qualunque sistema sanitario, ma si può cambiare, migliorandolo, il sistema delle liste. Per Giuliano Mariotti, padre di un innovativo modello di gestione dei tempi di attesa che sta facendo scuola, noto con l’acronimo RAO (Raggruppamenti di attesa omogenei), “la differenza sta tutta nella ragionevolezza dei tempi. Come al pronto soccorso il paziente con codice rosso o giallo entra subito o prima, e chi ha un codice bianco può aspettare ore, così anche nell’accesso a visite specialistiche ed esami strumentali ci si deve basare sulle priorità cliniche”.
In pratica il medico di famiglia o lo specialista fa riferimento a uno strumento di classificazione che stabilisce un tempo massimo di attesa per ciascun problema clinico. Per esempio, se il paziente ha avuto una recente colica renale, l’ecografia va fatta entro tre giorni. Se si sospetta un tumore al colon, una colonscopia va eseguita entro dieci giorni, così, nel caso di un sospetto tumore al seno, la mammografia va eseguita entro dieci giorni. I codici di priorità clinica sono quattro: A se la prestazione deve avvenire in tre giorni, B in dieci giorni, C in trenta ed E senza un limite preciso.
Il presupposto fondamentale per l’applicazione dei RAO è il coinvolgimento attivo di tutti gli attori: medici, servizio di prenotazione e cittadini.
La buona comunicazione è fondamentale per l’accettazione di questo modello. Quando siamo in auto e sentiamo arrivare un’ambulanza, viene naturale spostarsi per farle spazio; allo stesso modo bisogna far comprendere che aspettare qualche giorno in più per un esame, se la nostra condizione clinica lo consente, è una conquista per tutti. Nelle tante Asl in cui sono stati adottati i RAO i tempi di attesa per le malattie più gravi e urgenti sono diminuiti.